A próxima pandemia pode surgir numa zona de conflito

Enquanto os delegados se reuniam, na semana de 18 de maio, em Genebra para debater a preparação para pandemias na Assembleia Mundial da Saúde, na República Democrática do Congo (RDC) e no Uganda eclodia mais uma crise de Ébola, pondo de novo à prova a estrutura global de resposta a surtos.

No dia 15 de maio, a RDC declarou formalmente uma nova epidemia de Ébola na província de Ituri, no Leste do país, após a confirmação laboratorial de vários casos e dezenas de mortes suspeitas.

A propagação para o Uganda foi confirmada pouco tempo depois. Dois dias mais tarde, o diretor-geral da Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou que se tratava de uma emergência de saúde pública de interesse internacional, sem para isso ter convocado previamente um comité de emergência — uma iniciativa sem precedentes.

São bem conhecidas as questões mais prementes. Qual é a extensão do surto? Com que rapidez podem os casos ser detetados? Existem vacinas disponíveis? Qual é a ameaça para os países ocidentais? Porém, a pergunta que talvez nos devêssemos colocar é a seguinte: como podem os sistemas de saúde mais frágeis resistir a este tipo de crises?

É difícil ignorar as limitações práticas da resposta ao atual surto de Ébola. Uma grande parte do Leste da RDC está ocupada pelo M23, um grupo paramilitar apoiado pelo Ruanda que fragmentou a autoridade na região e que dificulta o acesso da ajuda humanitária às zonas afetadas pelo conflito; os cortes orçamentais da ajuda internacional foram fatais para os parceiros locais, responsáveis por implementar os programas de saúde.

Paralelamente, a confiança do público nas autoridades nacionais, na ONU e nas agências internacionais de saúde tem vindo a diminuir progressivamente.

No anterior grande surto de Ébola ocorrido no Leste da RDC, entre 2018 e 2020, as ações de rastreio entre as populações afetadas pelo conflito e pelas deslocações forçadas foram um reiterado fracasso. Com frequência, as comunidades que vivem em situação de insegurança crónica, desnutrição generalizada, paludismo e violência não associam as ações de rastreio de contactos e a realização de «enterros seguros» pela polícia (entre outras iniciativas) ao contexto sanitário mais alargado.

Nessa epidemia, registaram-se mais de 400 ataques a centros de saúde e a profissionais de saúde envolvidos nas ações de resposta, alimentando ciclos de desconfiança que também afetam a resposta ao surto atual.

A estirpe Bundibugyo, responsável pela atual epidemia de Ébola, não tem vacina aprovada nem tratamento comprovado, o que não significa que este surto corresponda ao cenário apocalíptico que hoje domina, em geral, a retórica sobre a preparação para pandemias.

A pandemia de COVID-19 contribuiu para aprofundar um modelo de preparação centrado na contenção através da tecnologia. O atual surto de Ébola mostra que há uma falha nesse modelo. Enquanto as negociações para o Acordo Mundial sobre Pandemias da OMS continuam a centrar-se nos debates em torno das vacinas, da propriedade intelectual e da transferência de tecnologia, presta-se cada vez menos atenção às forças humanas que podem esclarecer se os surtos perigosos podem ou não ser contidos.

Há mais de um século que o controlo de surtos se posiciona num enquadramento intelectual que é herdeiro da medicina e higiene tropicais: um quadro colonial centrado no controlo de doenças específicas, com vista a facilitar o comércio, a expansão militar e a gestão administrativa.

Embora, nos seus territórios, os países ocidentais tenham reduzido as doenças epidémicas através de investimentos horizontais em saneamento, habitação, alimentação, proteção laboral e infraestruturas públicas, nas regiões mais pobres a saúde mundial organiza-se, por regra, em torno de campanhas verticais vocacionadas para agentes patogénicos específicos.

A moderna preparação para pandemias, sobretudo depois do surto da SARS em 2003, herdou grande parte dessa lógica. Este tipo de abordagem contribuiu para a concretização de progressos científicos extraordinários, mas também se focou estritamente em intervenções tecnológicas, menosprezando as condições estruturais que fazem com que os surtos assumam dimensões catastróficas.

As ferramentas tecnológicas são da maior importância, mas a fixação exclusiva nesse tipo de soluções e em agentes patogénicos específicos ofusca uma ameaça ainda pior que tem vindo a crescer: o lento colapso dos sistemas humanos necessários para conter os surtos assim que estes emergem.

Devido à sua taxa de letalidade, o Ébola continua a ser aterrador. No entanto, dado que a transmissão ocorre através do contacto com fluidos corporais infetados, o contágio é muito mais difícil do que no caso dos vírus respiratórios, o que torna as medidas de controlo da infeção altamente eficazes.

A epidemia de Ébola na África Ocidental em 2014-2016 revelou as consequências catastróficas que o Ébola pode ter em sistemas de saúde regionais frágeis e nas economias locais, ao mesmo tempo que mostrou tratar-se de uma ameaça direta comparativamente reduzida para a maioria das populações ocidentais.

Essa reduzida ameaça ajuda a explicar uma dinâmica política que quase nunca é abertamente assumida nas cimeiras sobre pandemias. Embora os surtos de doenças como o Ébola e o hantavírus sejam invocados para apelar à aprovação urgente de tratados sobre pandemias e de planos de preparação para pandemias, na prática os governos ocidentais mostram-se bem menos alarmados do que a sua retórica sugere.

As atenções mundiais realmente sólidas e duradouras continuam a centrar-se em áreas extraordinariamente seletivas. Os surtos que suscitam maior preocupação e firme urgência nos países ricos são, por norma, aqueles que são considerados capazes de destabilizar as economias avançadas e os respetivos sistemas de saúde, como a COVID-19 ou a gripe pandémica.

É certo que a epidemia de Ébola na África Ocidental em 2014-2016 gerou o terror, quer devido à sua letalidade, quer às imagens que foram divulgadas. Porém, os agentes patogénicos que, em última análise, suscitam a maior resposta internacional não são os mais letais, mas sim os mais transmissíveis.

O Ébola põe a nu a mais profunda falha do sistema mundial: a desigualdade. Os surtos de Ébola, varíola símia, antraz, cólera, paludismo e poliomielite ocorrem desproporcionalmente em contextos afetados por conflitos, onde os sistemas de saúde já se encontram debilitados devido à violência, ao deslocamento de populações, à pobreza e ao subinvestimento. A varíola símia, por exemplo, eclodiu como grande epidemia em 2023, no Leste da RDC, onde a insegurança, a violência sexual e a fragilidade dos sistemas de vigilância sanitária criaram as condições ideais para uma transmissão prolongada.

Por outro lado, a resposta ao recente surto de hantavírus associado a um navio de cruzeiro com origem na Argentina evidencia uma realidade incómoda: em larga medida, a deteção de surtos continua a depender da confiança, da transparência e de redes profissionais informais, e não de sistemas de vigilância globais.

No Leste da RDC, essa rede informal de informações clínicas está agora em perigo. Segundo os médicos e outros profissionais de saúde locais, as comunicações são cada vez mais monitorizadas por grupos armados, incluindo o M23.

Partilhar fotografias de doentes, discutir surtos ou transmitir informações clínicas pode acarretar riscos de detenção, desaparecimento ou mesmo execução, porque os grupos armados consideram tratar-se de informação política ou militarmente sensível. Perante estas condições, o pressuposto de que os surtos serão comunicados de forma rápida e transparente é irrealista.

Os profissionais de saúde costumam ser as primeiras vítimas oficiais dos surtos de Ébola, uma vez que os hospitais são focos epidemiológicos que intensificam a transmissão. Por norma, os primeiros núcleos de infeção envolvem enfermeiros ou médicos de um hospital, e muitas vezes os doentes evitam procurar cuidados, porque temem contrair Ébola ou morrer sozinhos em unidades de isolamento. (Como é sabido, na COVID-19 instituiu-se uma dinâmica mundial semelhante. Na China, os médicos que tentaram alertar os colegas sobre o surgimento de um novo e perigoso surto respiratório no final de 2019 foram silenciados pelas autoridades.)

Muito antes de os governos criarem estruturas complexas de preparação para pandemias, os médicos já tinham criado as suas soluções. O Programa de Monitorização de Doenças Emergentes (ProMED), inaugurado em 1994, tornou-se um dos sistemas de troca de informação sobre surtos mais fiáveis do mundo, emitindo alertas precoces sobre a SARS, a MERS e a COVID-19 — muitas vezes semanas antes de os governos reconhecerem publicamente o que se estava a passar.

Ainda assim, a eficácia dos sistemas de vigilância depende dos ambientes políticos em que eles operam. Quando percebem que estão em causa interesses económicos ou políticos, os governos continuam a omitir informação ou a gerir politicamente os surtos. Durante a COVID-19, o mundo aprendeu que, no que toca a combater a propagação de doenças, a transparência e a confiança pública podem ser tão importantes como a capacidade de sequenciação genómica e o desenvolvimento de vacinas.

Hoje, os sistemas de vigilância liderados por médicos estão cada vez mais debilitados. Desde 2022, verificou-se uma mudança de chefias e foi introduzido o acesso pago ao ProMED, o que deixou os cientistas  das equipas de investigação de surtos preocupados, temendo que uma das redes independentes de informação epidémica mais importantes do mundo deixasse de ser fiável, precisamente quando a vigilância transnacional mais se revela necessária.

Paralelamente, o sistema mundial de preparação para pandemias tem enveredado cada vez mais por uma perspetiva tecnologicamente sedutora, em que a prevenção depende sobretudo da descoberta de agentes patogénicos. Desde 2009, os Estados Unidos têm investido fortemente no programa Emerging Pandemic Threats (EPT) da Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional (USAID) — incluindo o PREDICT, um sistema que procurava identificar vírus com potencial pandémico a circular em populações de espécies selvagens.

Em 2018, numa avaliação independente realizada pelo programa EPT a pedido da USAID — que já não está disponível online — concluiu-se que o PREDICT fora incapaz de prever qualquer uma das quatro grandes epidemias que marcaram o final da década de 2000 e a década de 2010: a pandemia de gripe H1N1, a MERS, o Ébola e a síndrome congénita do Zika.

O problema nunca foi e nunca será de âmbito meramente científico. Os governos investiram milhares de milhões de dólares em medidas específicas de combate aos agentes patogénicos, em plataformas de vacinação e programas de biodefesa, dedicando simultaneamente muito menos atenção à transmissão aérea e assintomática, à comunicação de riscos e às fragilidades estruturais capazes de transformar um vírus numa catástrofe mundial: hospitais sobrelotados, escassez de profissionais de saúde, acesso desigual aos cuidados, cadeias de abastecimento frágeis, desconfiança política e sistemas de saúde pública subfinanciados.

Em nenhum outro lugar este tipo de abordagem enviesada e tecnocrática à preparação para pandemias é mais perigoso do que em cenários de conflito. Hoje, os agressores exploram o facto de as populações dependerem do sistema de saúde.

No Leste da RDC, em Gaza, em Mianmar, no Sudão, na Ucrânia e em muitos outros lugares, os hospitais, os sistemas de abastecimento de água, as colunas de abastecimento e os médicos — sobretudo os cirurgiões — estão cada vez mais na mira dos atacantes. Em tais circunstâncias, a vacinação falha, a deteção de surtos é menor, os organismos resistentes proliferam e a doença propaga-se devido à excessiva aglomeração de pessoas, às deslocações populacionais e às deficiências dos sistemas de saneamento.

Não se trata de crises humanitárias autónomas que coexistam com o risco de pandemia — as crises humanitárias são o próprio risco. No entanto, o sistema mundial de preparação para pandemias continua a abordar os surtos, em grande medida, como eventos biológicos isolados que exigem contenção através da tecnologia, em vez de os encarar como sintomas de instabilidade.

O perigo não reside simplesmente no facto de os sistemas de vigilância poderem não conseguir antecipar a próxima pandemia. Reside, isso sim, no facto de o mundo se prestar a desenvolver uma sofisticada arquitetura de deteção de agentes patogénicos e de competição em matéria de biodefesa, ao mesmo tempo que descura as causas mais imediatas da volatilidade biológica.

A inovação biomédica é sem dúvida essencial, mas as vacinas e os tratamentos experimentais não são suficientes para compensar a inexistência de sistemas de saúde funcionais ou de estratégias políticas capazes de os proteger. Essas inovações não servem para superar a desconfiança e o estigma que afastam os doentes, nem a prática de pagar a informadores para os denunciar. Por melhores que sejam, para serem expressivamente adotadas, as ferramentas biomédicas precisam de se enquadrar em sistemas funcionais e de ser socialmente aceites.

A preparação para pandemias, por outro lado, também não pode depender de medidas meramente performativas e ineficazes em cenários reais. A triagem térmica empreendida nos aeroportos pouco contribuiu para travar o Ébola durante as epidemias anteriores ou na pandemia de COVID-19, sobretudo quando os surtos já se tinham propagado em populações altamente móveis e com pouco acesso aos cuidados de saúde.

É possível optar por abordagens mais eficazes — menos visíveis mas mais fáceis de aplicar em larga escala —, como o controlo de águas residuais, o aumento da capacidade laboratorial descentralizada e as informações clínicas baseadas na comunidade, capazes de detetar surtos antes de os hospitais ficarem sobrecarregados.

A preparação para pandemias não é só um desafio científico e biomédico. É uma questão fundamentalmente política. Isso mesmo já se tornou notório nas emergências de saúde pública de interesse internacional que hoje se verificam no mundo. Entre elas, incluem-se ainda a poliomielite, que figura na lista há 12 anos; e o Ébola, que surge reiteradamente em regiões afetadas por conflitos na RDC e agora também no Uganda.

Não é por falta de conhecimentos científicos que estas emergências persistem, mas sim porque os conflitos, a desigualdade, o colapso dos sistemas de vacinação e a fragilidade institucional continuam a corroer os alicerces da saúde pública.

É possível que a próxima crise biológica mundial não tenha origem num laboratório ou num mercado de animais vivos. Pelo contrário, pode emergir em qualquer uma das incontáveis zonas de conflito contemporâneas, depois de um período de incubação no bioclima gerado pelo desgaste dos profissionais de saúde, pela destruição dos sistemas de saúde, pela degradação das infraestruturas e pela cada vez mais rápida resistência antimicrobiana. Neste contexto, a saúde pública tem sido cada vez mais usada como arma de guerra biológica.

Há muito que os sinais de alerta são visíveis. Resta saber se o mundo está preparado para os reconhecer antes que ecluda a próxima pandemia.