A abordagem à hiperatividade e ao défice de atenção não pode ser unívoca

Pedro Strecht tem o dom da escuta, dimensão essencial às humanidades e ao humanismo. É uma escuta que não se limita àqueles - crianças, jovens ou adultos - que o procuram para serem atendidos e entendidos num momento mais difícil das suas vidas, mas uma escuta que se abre à sociedade inteira.

Cada Livro de Pedro Strecht é um manifesto, um persistente apelo para que cada adulto se ofereça como suporte ao crescimento dos mais novos, como gosta de lhes chamar, convidando sempre a que não desistamos de procurar compreender o sentido dos comportamentos e das dificuldades, a que vejamos para lá do que “nos é dado a ver” (o que incomoda, perturba, desassossega),  a que investiguemos a “causa das coisas”, a que vejamos mais longe, mais largo e mais profundo, através da exploração do mundo interior (palco dinâmico, turbulento e rico) e dos ambientes humanos que lhe vão dando forma, num relacionamento que sabemos indissociável desde o início da vida.

Cada uma das ilustrações clínicas com que Pedro Strecht procura aproximar-nos de uma criança, de um adolescente ou de uma família coloca o leitor num lugar ímpar de observação, dado que é ao mesmo tempo observação do Outro e de nós com o Outro.

E as suas obras parecem seguir invariavelmente um mesmo percurso: partindo da escuta da dificuldade, de uma queixa individual ou colectiva, seguem depois o caminho da procura rigorosa e sensível de hipóteses de compreensibilidade, em que o conhecimento científico dá a mão à sensibilidade clínica e humana. Sim, porque realidades complexas, como são as que dizem respeito ao desenvolvimento de uma criança ou jovem, não se compadecem com leituras e respostas simples e redutoras, pedem uma literacia científica e emocional, um pensamento complexo, abrangente, ligado, ético, humanamente implicado. Um terceiro momento nos seus livros é sempre o regresso ao aqui e agora, procurando pontes para o modificável, propostas de como fazer melhor para que algo de novo possa emergir. Um pacto com a educabilidade e a esperança, com a arte da vida e do encontro.

Procurarei nesta apresentação traçar algumas linhas que me pareceram fundamentais e que convidem à leitura e ao debate que aqui se seguirá.

Este Ensaio traz para reflexão uma problemática que tem vindo a tomar enormes dimensões no nosso país, à semelhança do que acontece em outros países da Europa e da América: A Hiperatividade e Défice de Atenção (PHDA).

Estima-se que 70 000 crianças portuguesas possam “sofrer” (ser diagnosticadas) desta “perturbação” e que uma parte considerável esteja a ser sujeita a abordagens terapêuticas com psicoestimulantes - comercializados com o nome de Ritalina e Concerta.

Consultórios, escolas, famílias, confrontam-se diariamente com este “novo povo infantil, juvenil, escolar” … desde a creche… diríamos que já desde o berçário.

Mas se em outros países temos assistido a um amplo debate em torno desta problemática e muitos profissionais da Saúde Mental e da Educação têm tomado e publicado posições firmes contra os abusos do diagnóstico e da medicalização generalizada, denunciado o dogma pseudocientífico que está na sua base (as classificações nosográficas do DSM – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), no nosso país são poucos os que têm tomado voz, embora sejam muitos os que o critiquem e afrontem na sua prática profissional diária. Um perigoso silêncio que tem deixado caminho aberto aos poderosos lobbies farmacêuticos e às mais grosseiras e graves intervenções desde os primeiros anos da infância.

Na ausência de uma escuta para as suas dificuldades, de um acompanhamento profissional acessível, informado, integrado, competente e continuado, que lhes permita serem acolhidos nas suas questões e aflições, muitas famílias e também educadores e professores aderem a estas soluções, sendo muitas vezes, na verdade, a primeira resposta que encontram dos profissionais a quem recorrem, na maioria dos casos neuropediatras que cada vez parecem menos informados a respeito da complexa dinâmica da vida psíquica infantojuvenil. Momentaneamente "aliviadas”, silenciada a dificuldade, sempre pronta a ressurgir na ausência de uma verdadeira compreensão das suas causas, muitas famílias vão aderindo a estas intervenções, que se pagam caro a curto, médio ou longo prazo. Poderemos depois trazer para a discussão os efeitos adversos, alguns já bem identificados.

O Livro do Pedopsiquiatra Pedro Strecht é assim um refrescante indício de que o conhecimento cientificamente fundamentado e eticamente responsável não se reformou.

O Ensaio que temos em mãos abre com uma crítica ao modelo neurobiológico em voga e à sua pretensa cientificidade. Que não se trata obviamente de negar que a “hiperatividade” os "distúrbios de atenção" e a "impulsividade" existam. São evidências clínicas! Mas a PHDA (Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção) não é uma entidade patológica natural ou cientificamente validada. Não existe nem teste diagnóstico nem marcador biológico da perturbação. Trata-se de uma adição artificial de três tipos de manifestações comportamentais que não sendo forçosamente da mesma natureza, são reagrupadas sob uma categoria específica (com subdivisões: hiperativo impulsivo predominante; desatento predominante; combinado ou misto), o que tem como consequência fazer dela uma entidade objetivável com uma suposta “causa comum”. Esta reunião é justificada pelo facto de que podem ser alvo de uma droga psicoestimulante que "funciona" no curto prazo. Foi o produto que criou a "doença". A partir da realidade fenomenológica do facto a explicar (comportamentos observados, anotados por pais e professores), infere-se uma realidade orgânica da causa, um suposto “disfuncionamento cerebral mínimo” (minimum brain dammage) e uma “attention deficit desorder”. E está feito: uma categoria descritiva passa assim a ser explicativa.

Vejamos alguns exemplos de itens de um Inquérito distribuído a pais e professores com 40 perguntas (PHDA– DSM IV): Fala de forma excessiva/ Discute com os adultos/ Faz coisas de forma deliberada para aborrecer e cansar os outros/ É negativista, desafiador, desobediente ou hostil diante da autoridade/ Frequentemente não coopera, etc…

O Risco é óbvio… e dramático:a generalização abusiva do diagnóstico.

Farmácias e salas de reeducação neuro-comportamental são a próxima estação.

Essencialmente, estamos a falar da passagem de uma psiquiatria que procurava as causas do mal-estar na história e na vida mental do sujeito e nas suas interações com o meio, para uma psiquiatria biológica, a-histórica e a-social, à procura das causas no cérebro.

Fascinados pelas conexões cerebrais, a neuroimagiologia tornou-se um ídolo e o suporte dos mais variados objectivos comerciais ou manipuladores. A imagem cerebral que é, como deveríamos saber, um indicador da função, leva alguns a um aparente enfraquecimento das suas faculdades críticas, transformando interpretações em realidade. “Falar neuro", com uma ilustração colorida, é suposto ser científico e sério. Deixaram de existir trajectórias de crescimento, epigénese interativa ou desigualdade de oportunidades. Há tão somente desigualdades cognitivas cerebrais. Já não se fala de problemas ou dificuldades do desenvolvimento, mas de dificuldades do “neurodesenvolvimento”. E assistimos ao "neuro fitness", ginástica cerebral, neuro-educação -para melhorar o desempenho cognitivo. Simples? …. Confrangedor!

Estas formações inundam as ofertas formativas para professores e educadores (desde a Educação Pré-Escolar) com estratégias de marketing bastante persuasivas, como convém.

Mas do que estamos então a falar? Do que nos fala este Ensaio?

De crianças ou jovens que mostram incapacidade de ficar no mesmo sítio, sobretudo em situações de constrangimento (escola, refeição); que apresentam uma atividade motora desorganizada e sem objectivo;  que mostram uma incapacidade de controlar o comportamento, hiperexcitação, incapacidade de diferir os actos, de esperar a sua vez e de tolerar a frustração; que agem sob impulsos, frequentemente imprevisíveis; que têm  dificuldade em pensar o tempo, a sucessão de acções, em planificar e inibir as respostas imediatas e espontâneas, com uma memória a curto prazo fragilizada; que passam rapidamente de uma actividade a outra, de uma ideia a outra, com dificuldade em se fixar numa tarefa e de organizar a actividade. Crianças que parecem “não escutar” e não responder a ordens.

Ora, segundo este novo paradigma neurobiológico já não se trata de: está desatento nas aulas, mexe-se muito e desordenadamente, é muito inquieto e impulsivo. Porque será?, pergunta que implica investigação clínica e educativa e que admite a possibilidade de mudança, a ideia de transitoriedade e de educabilidade.

Trata-se de: “É um PHDA” (ou um “portador “de PHDA, como agora se vai dizendo) por isso está desatento nas aulas, mexe-se muito e desordenadamente, é muito inquieto e impulsivo.

O autor deste Ensaio dá conta desta vertiginosa e preocupante mudança de paradigma:

1) O abandono do conceito de sintoma.  O sintoma (comportamento expressivo) e que, portanto, pede investigação, é substituído pelo comportamento explicado em si mesmo por um disfuncionamento cerebral… mínimo.

2) O abandono da etiologia. O estudo e investigação das causas foi substituído pela nosografia - categorização e caracterização das patologias, segundo classes, ordens, géneros e espécies. Ora as perturbações mentais em geral e em particular as da criança e do adolescente não são doenças como as outras, quer dizer, comparáveis às doenças somáticas.

3) O ataque ao Sentido, ao Pensamento e à historicidade. Anulam-se todas as determinações intra e intersubjetivas, como se os comportamentos ocorressem num sujeito sem história, sem conflitualidade interna, isolado do seu contexto. Reduz-se a criança ao seu comportamento, não dando atenção à globalidade do seu desenvolvimento no qual a perturbação se inscreve. As particularidades de cada criança, a sua maturação, a dependência do meio, o seu psiquismo em vias de estruturação, são ignorados, ao mesmo tempo que é retirada toda a abordagem afectiva e relacional (e ainda o que designamos como “carácter positivo do sintoma”) que daria às condutas um significado diferente do simples défice.

4) Um olhar fotográfico, do instante imediato, vai substituindo o olhar cinema, dinâmico, que se move para a frente e para trás. A etiqueta fica posta para sempre. Crónica.

5) Assistimos a uma reintrodução do dualismo entre o orgânico e o psíquico, o inato e o adquirido, o sujeito e o ambiente. Faz-se tábua rasa das concepções e investigações recentes a respeito de como se processa o desenvolvimento infantil. Sabemos que os elementos internos e externos se articulam e que todos são indispensáveis ao crescimento - epigénese interactiva - e que é da sua síntese e interpenetração que surge o sujeito… e o cérebro. Se levarmos em consideração os estudos sobre a estruturação psíquica, sabemos por exemplo que a capacidade de dar atenção selectivamente não é um processo simples, pelo contrário, é a consequência de um processo complexo que pode sofrer contratempos e que se modifica com o tempo. O mesmo se pode dizer em relação ao domínio da motricidade e ao controle dos impulsos.

6) Como amplamente se refere neste Ensaio, este modelo neurobiológico também mascara as responsabilidades políticas, sociais, educacionais e familiares no mal-estar de algumas crianças e jovens.

Na verdade, o que mais impressiona nesta forma de abordar a Hiperatividade e o Défice de Atenção, para além das questões éticas e educativas que levanta, pois que, não esqueçamos, os modelos comandam as práticas e as escolhas terapêuticas, é o enorme retrocesso que espelha diante do que julgaríamos já assente em termos da investigação sobre o desenvolvimento humano, sobre o desenvolvimento da criança, as investigações e os estudos neuropsicológicos sobre o papel da interacção e nomeadamente da interacção precoce na construção das funções psíquicas e da personalidade.

A instabilidade, a hiperatividade, o défice de atenção, são plurais, singulares e diversos: mesmas queixas, origens diversas, e a sua abordagem não pode nunca ser unívoca.

Tal como o autor, encontrei-me ao longo da minha prática clínica com crianças que apresentavam estes comportamentos, isolados ou associados. Também me encontrei com famílias exaustas e com professores desesperados diante do que as suas formações não permitem entender e ajudar a transformar.  

Analisando as entrevistas de avaliação com estas crianças e famílias, observando estas crianças nas escolas, apareceram-me problemáticas muito diversas: da instabilidade normal, ligada à idade e à maturidade psicomotora, emocional e cognitiva, a estados emocionais transitórios em resposta a factores relacionais e ambientais, às formas psicopatológicas:

- Crianças que apresentam dificuldades graves na sua estruturação psíquica (no pensamento secundário), em que o sintoma é a hiperactividade, enquanto os processos de simbolização não lhes permitem transformar excitações (tensões vindas do exterior) e incitações (tensões vindas do interior);

- Crianças em sofrimento depressivo que procuram um equilíbrio através da hiperactividade como defesa perante angústias muito arcaicas;

- Crianças que através do seu perpétuo movimento procuram acordar e trazer à relação uma mãe/pai deprimidos ou ausentes, funcionando como uma espécie de despertador;

- Crianças num estado de alerta permanente, que sofreram situações graves de violência familiar, num momento em que fantasia e realidade não estavam ainda diferenciadas, parecendo mover-se para se defenderem de uma ameaça que pode chegar de qualquer lugar. O mundo parece-lhes um lugar inseguro e imprevisível e estão hipervigilantes aos mais pequenos sinais, não podem concentrar-se, nem seguir o discurso do adulto;

- Crianças que tendem a procurar o contacto permanente com o outro, com profundas angústias de separação. Parar, escutar, olhar, afastar-se, parece ser-lhes impossível. É ficar no horror da solidão e do vazio;

- Crianças com dificuldades na integração de um terceiro diferenciador, dos limites e interdições, com dificuldade em se sujeitarem às normas e às normas escolares;

- Crianças com uma profunda Intolerância à frustração. Quando o objecto de satisfação falta, retiram-se do mundo da relação. Em lugar de poderem satisfazer-se a si mesmas, encontrar objectos intermediários, adiar, utilizar a fantasia e o jogo, gerir e negociar a contrariedade, entram numa busca frenética, sem poderem filtrar estímulos nem organizar a sua acção.

- Crianças com modelos de vinculação desorganizados ou ambivalentes em que identificamos importantes falhas no holding, nos envelopes corporais iniciais, na modulação e autorregulação das emoções, ligadas aos cuidados corporais precoces, ao ajustamento e sincronia.

E cada um destes casos, cada uma destas crianças, cada uma destas famílias, a pedir uma resposta singular, uma escuta, um pensamento que traga entendimento para o que se estará a passar e que, num segundo tempo, possa conduzir a uma proposta de intervenção, fundamentada nesta investigação clínica: seja um atendimento psicoterapêutico da criança e/ou da família, seja um acompanhamento educativo diferenciado, algumas vezes um suporte da medicação dada a gravidade dos sintomas e o comprometimento da sua vida de relação.  

Não excluindo a abordagem medicamentosa, Pedro Strecht apresenta-nos neste Ensaio outras abordagens terapêuticas ligadas ao “sentido” das dificuldades no sistema de interacções da criança com o meio, que não negam a complexidade, que ultrapassam a tendência para clivar e isolar os fenómenos (silenciar a complexidade e a história) que ultrapassam as confrontações e antagonismos estéreis, que propõem aproximações cruzadas e multidisciplinares. Em rede.

A honestidade científica e intelectual impõe-nos que continuemos a procurar, mas obriga-nos desde já a recorrer a uma aproximação multidimensional dos cuidados e das respostas.

Testemunho inquieto dos tempos que correm, este Ensaio é também um ensaio sobre a cegueira, sobre a nossa cegueira. O autor convida-nos a contextualizar estes comportamentos (como sempre deve ocorrer em saúde mental e por maioria de razão em saúde mental infantil) e a pensá-los como sintoma de um mal-estar mais geral. Pedro Strecht questiona não apenas o que se está a oferecer como respostas, mas, precisamente, o perigo em não se estar a oferecer as respostas essenciais ao desenvolvimento dos mais novos. 

Andaremos a circular numa sociedade hiperactivada em que há um défice de atenção às necessidades dos mais jovens? A adultos do imediato corresponderão crianças do instante? Que qualidade, consistência e continuidade dos envelopes e acompanhamentos, próximos e alargados, estamos a oferecer às novas gerações desde a idade mais precoce? Que modelos estamos a apresentar aos mais novos na nossa relação com o tempo, com a angústia, com a organização das nossas vidas? Que relações e que vinculações estamos a assegurar para uma autorregulação precoce das emoções? Que lugares estamos a deixar vazios da relação substituindo-a pelas tecnologias e os écrans? Quais os efeitos de uma procura incansável e extenuante de experiências, do zapping de substituição dos objectos de atenção, de consumo e de desejo, do fascínio pelo «tempo em directo»? Como respondem os mais novos a mandatos de crescimento rápido, com trajectos inversos de adultos fascinados pela adolescentização? Como ajudar no acompanhamento parental, muitas vezes incapaz de apresentar e nomear o real e ajudar as crianças e jovens a um progressivo diálogo com as coisas dificeis da vida e da relação com os Outros? Tornámo-nos mais intolerantes ao que transgride ou resiste, ao que incomoda as nossas vidas? Mais apressados e intolerantes aos tempos de crescimento e à sua moratória? À própria vida no que ela contém de esforço, de imprevisibilidade e de paradoxo? Ao sofrimento mental?

Que urgência de respostas é esta que curto-circuita o pensamento, nas famílias, nas escolas, nas instituições, na sociedade?  

Este é também um Ensaio que interpela a escola e os métodos de aprendizagem que resistem à necessária mudança que os novos tempos e as novas gerações exigem, deixando para trás muitas crianças, conduzindo muitas ao insucesso, à não-adesão, ao aborrecimento ou ao mau comportamento.

O Livro de Pedro Strecht é um Ensaio com os pés assentes no real em que nos movemos, um ensaio que inquieta e que mexe com cada um de nós, que nos interpela e que ao mesmo tempo procura acompanhar-nos para que nos possamos reapropriar criativamente do nosso tempo, individual e coletivo, e do nosso papel na educação dos mais novos. É um Livro sobre as crianças e sobre os adultos. Sobre a necessária aliança intergeracional. E há em todo ele a preocupação com a generatividade e com o Futuro.

Leio o seu último parágrafo:

 “Para finalizar, se o que todos desejamos para as novas gerações é um futuro mais harmónico, justo e feliz, medido numa boa qualidade de vida individual e social, é então tempo de começar a (re)pensar prioridades. Sobretudo todas as que floresçam a partir de uma ideia (ainda) humanista de cada criança, adolescente ou adulto, numa atitude geral que espelhe uma verdadeira arte de viver.
Assim seja."

O acordo ortográfico utilizado neste artigo foi definido pelo autor.